Skrining TB.

Provinsi Lampung

585 orang telah diperiksa

Kependudukan Apakah Anda Warga Lampung atau Pendatang?

Warga Lampung

Pendatang

Identitas Diri Siapa nama lengkap Anda?

Data Anda dilindungi & hanya digunakan untuk keperluan skrining kesehatan.

Identitas Diri Berapa NIK KTP Anda?

0 / 16

Harus tepat 16 digit sesuai KTP.

Identitas Diri Berapa usia Anda saat ini?

Identitas Diri Pilih jenis kelamin Anda

Laki-laki

Perempuan

Identitas Diri Apa kewarganegaraan Anda?

WNI

WNA

Kontak Nomor WhatsApp Anda?

Hasil skrining otomatis dikirim ke nomor ini via WhatsApp.

+62

Contoh: 812 3456 7890 (tanpa angka 0 di depan)

Tempat Tinggal Alamat Tinggal Anda di Lampung?

Perjalanan Apa kota tujuan Anda di Lampung?

Pilih dari daftar atau ketik nama kota lain.

Perjalanan Apa keperluan Anda?

Perjalanan Berapa hari Anda di Lampung?

SKRINING UTAMA (MAYOR) Apakah Anda mengalami batuk lebih dari 2 minggu?

Ya

Tidak

SKRINING UTAMA (MAYOR) Apakah Anda mengalami batuk darah?

Ya

Tidak

SKRINING TAMBAHAN (MINOR) Apakah berat badan Anda menurun drastis dalam 3 bulan terakhir tanpa sebab yang jelas?

dalam 3 bulan terakhir

Ya

Tidak

SKRINING TAMBAHAN (MINOR) Apakah Anda sering berkeringat di malam hari tanpa alasan yang jelas?

Ya

Tidak

SKRINING TAMBAHAN (MINOR) Apakah Anda mengalami demam lebih dari 2 minggu?

Ya

Tidak

SKRINING TAMBAHAN (MINOR) Apakah Anda mengalami pembengkakan kelenjar di leher atau di tempat lain?

Ya

Tidak

KOMORBID Apakah Anda memiliki riwayat HIV-AIDS?

Ya

Tidak

Tidak Tahu

KOMORBID Apakah Anda memiliki riwayat Diabetes?

Ya

Tidak

Tidak Tahu

KOMORBID Apakah anda merokok?

Ya

Tidak

Kebiasaan Merokok Berapa batang dalam sehari?

Data ini untuk keperluan analisis kesehatan.

Kebiasaan Merokok Berapa tahun anda sudah merokok?

Data ini untuk keperluan analisis kesehatan.

KONTAK ERAT Apakah Anda pernah kontak erat dengan penderita TB dalam 1 tahun terakhir?

Ya

Tidak

KONTAK ERAT Apakah ada anggota keluarga serumah yang menderita gejala serupa?

Seperti: batuk > 2 minggu, penurunan berat badan drastis, keringat malam, atau mengidap HIV/AIDS.

Ya

Tidak

Risiko

0%

DINAS KESEHATAN PROVINSI LAMPUNG

Program Pengendalian Tuberkulosis (TB)

Jl. Dr. Susilo No.46, Bandar Lampung • Telp. (0721) 123456

Surat Keterangan Hasil Skrining Tuberkulosis

Dokumen ini diterbitkan secara otomatis oleh Sistem Skrining TB Digital

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap	:
NIK	:
Usia / Jenis Kelamin	:
Kewarganegaraan	:
No. WhatsApp	:
Data Kependudukan & Perjalanan
Status Domisili	:
Alamat di Lampung	:
Kota Tujuan di Lampung	:
Keperluan	:
Lama Tinggal	:
Keluhan yang Dilaporkan
Batuk > 2 Minggu	:
Batuk Darah	:
Penurunan Berat Badan	:
Keringat Malam	:
Demam > 2 Minggu	:
Pembengkakan Kelenjar	:
HIV-AIDS	:
Riwayat Diabetes	:
Riwayat Merokok	:
└ Detail Merokok	:
Kontak Erat TB	:
Keluarga Serumah Bergejala Serupa	:

* Surat keterangan ini bukan merupakan diagnosis medis. Hasil skrining ini bersifat awal dan informatif. Untuk diagnosis yang akurat, wajib melakukan pemeriksaan lanjutan oleh tenaga medis profesional di fasilitas kesehatan terdekat.

Pemegang Dokumen,

Peserta Skrining

Petugas / Sistem Skrining TB
DINAS KESEHATAN PROVINSI LAMPUNG